Guía-ABE - antibioterapia-empirica-en-pediatria-bases-para-un-tratamiento-empirico-racional (2025)

1Predecir el microorganismo implicado (virus, tipo de bacteria, hongo, etc.); 2. Determinar si el niño es sano o presenta algún tipo de déficit inmunitario o enfermedad de base, incluyendo dispositivos médicos o cirugía previa; 3. Edad; 4. Evaluar las pruebas importantes a realizar, como puede ser el test rápido de EBHGA o extraer los hemocultivos adecuados; 5. Considerar la posibilidad de resistencias (importante la ecología local y de la institución o servicio); 6. Conceptos de farmacocinética y farmacodinámica (biodisponibilidad, dosificación, concentración en tejidos); 7. Valorar la importancia de conseguir un efecto terapéutico rápido (por ejemplo, 100% en meningitis o sepsis, 80-90% en pielonefritis o 70-80% en infecciones menos graves como otitis media aguda); 8. Determinar el tratamiento empírico más óptimo y desescalar/ajustar dicho tratamiento según aislamiento, antibiograma y evolución clínica; 9. Otros: efectos secundarios, coste, etc.

2La PK puede variar mucho a lo largo de los primeros meses o años de vida, según la madurez de diferentes sistemas enzimáticos y funciones de órganos. Los conceptos y cálculos PK/PD pueden ser muy complejos, especialmente en diversas situaciones (diálisis, grandes quemados, obesidad), y sólo se pretende ofrecer algunos conceptos básicos, refiriendo al lector interesado a bibliografía más especializada. Un concepto importante a tener en cuenta es que el valor de la CMI se obtiene en el laboratorio (por lo que no tiene en cuenta la concentración libre de fármaco en el organismo), mantiene una concentración de fármaco constante (lo que no ocurre en el sujeto afecto), se mide con un inóculo bacteriano específico y no valora las defensas del organismo.

3Inferior a ciprofloxacino en adultos (en bacterias sensibles), probablemente por la mayor concentración intracelular de éste.

4Gentamicina: al igual que para el resto de aminoglucósidos, la concentración valle no debe ser tóxica (normalmente indetectable). Puede ser importante medir niveles de antibióticos VO en infecciones graves como osteomielitis, dada la posible variabilidad interpersonal que puede existir, aunque no es práctica habitual. Cada vez existe más evidencia de la importancia de la monitorización de niveles de antibiótico, siendo fundamental, en muchos casos, el asesoramiento por los servicios de farmacia. Por ejemplo, con una sola determinación, y siguiendo modelos PK, podría determinarse la C_min, C_max y AUC_24h/CMI.

5Linezolid es bactericida frente a S. pneumoniae y otros estreptococos pero bacteriostático frente a S. aureus o Enterococcus.

5bLa perfusión extendida de β-lactámicos en situaciones clínicas graves o ante diferentes bacterias (por ejemplo, P. aeruginosa) se ha demostrado efectiva en estudios en adultos [Teo J, Liew Y, Lee W, Kwa AL].

6Se excluyen los recién nacidos; en ellos siempre hay que tener en cuenta S. agalactiae y E. coli en la mayoría de las infecciones, y en algunas ocasiones Listeria (meningitis o neumonía).

7En recién nacidos, el tratamiento es diferente, así como las dosis (consultar textos específicos en Neonatología). Con frecuencia, inicialmente requieren tratamiento IV, siendo ampicilina + gentamicina/cefalosporina 3G una combinación empírica adecuada. Cuando se sospeche S. aureus (por ejemplo, en infecciones de partes blandas) cambiar ampicilina por cloxacilina o cefazolina. Existen datos de que en la sepsis neonatal tardía sin riesgo de SARM se podría utilizar cloxacilina en vez de vancomicina, sin aumento de la morbimortalidad. En la tabla de antibióticos de SEIP pueden consultarse las dosis habituales, en casos graves y dosis máximas [https://www.seipweb.es/wp-content/uploads/2021/03/Tabla-dosis-antibióticos-pediatria.-v1.0..pdf].

8Existe poca evidencia sobre la duración del tratamiento antibiótico en muchos síndromes en pediatría, aunque existe cada vez más evidencia de la posibilidad de acortar tratamientos clásicos. Se recomienda la excelente revisión en McMullan et al. Lancet Infect Dis 2016. Es importante tener en cuenta que la duración debería prolongarse en caso de mala respuesta, complicaciones o enfermedad de base.

9Los test rápidos antigénicos en secreciones nasofaríngeas son muy prácticos, especialmente para VRS (menos para influenza, parainfluenza y adenovirus), evitando pruebas y tratamientos más agresivos. Sin embargo hay que tener en cuenta que la positividad de los mismos no significa que sean los responsables del episodio estudiado y que puede producirse una coinfección. En la actualidad, también se realizan test rápidos basados en pruebas moleculares (PCR), lo que aumenta la sensibilidad en muchos casos. El cultivo viral, laborioso y lento, está siendo relegado por estas técnicas nuevas.

10En raras ocasiones, M. pneumoniae, enterovirus, herpes simple o rinovirus. Bronquiolitis obliterante: forma grave y poco frecuente de bronquiolitis que cursa con inflamación y necrosis de las células de la mucosa, que finalmente produce una fibrosis obliterante. Los agentes etiológicos más frecuentes de esta entidad son B. pertussis, M. pneumoniae, sarampión, influenza y adenovirus.

10bLa BBP es una entidad clínica que se define como: tos productiva crónica (> 4 semanas) que responde al tratamiento con antibiótico durante, al menos, dos semanas. Esta entidad requiere que se hayan descartado otras etiologías (por ejemplo, inmunodeficiencia, bronquiectasias, asma), aunque ya no se recomienda broncoscopia para su diagnóstico. Es una entidad clínica mal definida y cuya recomendación de tratamiento antibiótico tiene una evidencia débil (estudios pequeños, con marcadores de eficacia subjetivos [intensidad o frecuencia de la tos]). Por ejemplo, a largo plazo se ha objetivado que hasta un 27% de los niños con BBP se diagnosticaron finalmente de asma. Además, estudios longitudinales han observado la disminución con el tiempo de las recurrencias de BBP, lo que hace más difícil evaluar la respuesta al tratamiento antibiótico.

11Muy poco frecuente en <3 años. Streptococcus hemolíticos del grupo C y G también pueden producirla; en este caso, el test rápido estreptocócico sería negativo y precisaría del cultivo para su diagnóstico. Al no ser cepas reumatógenas, su tratamiento no es imprescindible, aunque pueden ser muy sintomáticas.

12Suele afectar a adolescentes, y en un 50% de los casos se acompaña de exantema escarlatiniforme. Puede ser resistente a β-lactámicos, siendo sensible a macrólidos.

13En caso contrario, el VPP disminuye mucho, en especial por la frecuencia de portadores asintomáticos. Se puede usar el test de Centor modificado para seleccionar a quién realizar TDR o cultivo.

14Valorar en caso de FAA o escarlatina de repetición para asegurar la erradicación. Para ésta, puede usarse clindamicina o penicilina durante 10 días asociada, los últimos 4 días, a rifampicina. La utilización de una cefalosporina o amox/clav son otras alternativas. En caso de faringitis recurrente, descartar que se trate de un portador, realizando cultivos entre episodios e, incluso, con serología (dos muestras en paralelo de ASLO o anti-DNAsa B)

15Las cápsulas de clindamicina pueden abrirse y mezclarse con líquidos, pero tiene muy mal sabor y se tolera mal. Si no hay antecedente de hipersensibilidad inmediata a penicilinas, es preferible administrar cefadroxilo.

1620-30% de resistencia de EBHGA (sensible a josamicina in vitro), aunque en nuestro medio ha descendido mucho, hasta < 5% en algunas zonas. Conviene estudiar la sensibilidad antes del tratamiento. En caso de azitromicina, administrar 60 mg/kg en total (20 mg/kg/día, 3 días o 12 mg/kg/día, 5 días). La indicación más importante del uso de macrólidos es la existencia de una alergia inmediata o tipo 1 a penicilina.

17Existen estudios de erradicación similar a penicilina con 5 días de tratamiento (cefuroxima, cefpodoxima y azitromicina) aprobados por la FDA, pero se desconoce su efecto en la prevención de fiebre reumática. Cefpodoxima no está comercializada en España. Muchas guías y opiniones de experto recomiendan en la actualidad tratamientos más cortos (7 e, incluso, 5 días, en áreas de baja prevalencia de FR), en parte debido a la falta de cumplimiento de > 7 días y bajo riesgo de FR. Usar mascarilla quirúrgica mientras se mantenga una distancia <1 metro con el paciente las primeras 12-24 horas de tratamiento (la AAP sugiere la vuelta al colegio tras, al menos, 12 horas de tratamiento efectivo y siempre que el paciente esté ya asintomático).

18El más frecuente es el rotavirus. Otros son: calicivirus (norovirus y sapovirus), astrovirus y adenovirus entérico (fundamentalmente serotipos 40 y 41). A raíz de la introducción de la vacuna frente al rotavirus, la GEA por norovirus ha llegado a ser la más frecuente en muchos estudios. Existen diversos test rápidos en heces para todos ellos. Dadas las escasas indicaciones de tratar con antibióticos las GEAs y que estas pruebas no aportan antibiograma, sus resultados deben interpretarse con precaución. En países con malas condiciones higiénicas y sanitarias, las bacterias y parásitos producen la mayoría de las GEA.

19Las 3 bacterias más importantes implicadas en toxiinfección alimentaria son Bacillus cereus, S. aureus y Clostridium perfringens. C. difficile produce colitis pseudomembranosa y es la causa más frecuente de diarrea nosocomial, causando entre el 15-20% de las GEAs asociadas al uso previo de antibióticos. Estos cuadros pueden ser graves, especialmente en pacientes debilitados o inmunodeprimidos. Más allá del período neonatal, un 5% de los individuos están colonizados por esta bacteria, especialmente < 1 año, por lo que su aislamiento no es siempre indicación de tratamiento. Otras bacterias menos frecuentes en nuestro medio productoras de enterotoxinas son E. coli enterotoxigénica (causa más frecuente de diarrea del viajero) y enterohemorrágica (causa más frecuente de síndrome hemolítico urémico; evitar antibioticoterapia en caso de sospecha clínica) y de Vibrio spp.

20También en el caso de infecciones específicas como C. difficile y ciertos parásitos intestinales. Apenas hay datos clínicos sobre la eficacia del tratamiento VO de GEA por Yersinia, y la AAP recomienda tratamiento sintomático en niños sin factores de riesgo. Igualmente, niños asintomáticos en los que se aísla Shigella no precisan tratamiento, aunque algunos expertos lo recomiendan para disminuir la transmisibilidad y evitar el desarrollo de complicaciones (disentería o perforación). Campylobacter tiene indicación de tratamiento en caso de que persista sintomatología tras el aislamiento de la bacteria. En caso de E. coli enterohemorrágico, el tratamiento puede favorecer el desarrollo de síndrome hemolítico-urémico y los expertos recomiendan tratamiento en caso de síndrome clínico grave, especialmente con azitromicina, ya que disminuye la producción de toxina en estudios en animales. Salmonella: en caso de precisar tratamiento, los antibióticos con mejor respuesta, siempre que sea sensible, son ampicilina o amoxicilina, azitromicina, TMP-SMX, Cef-3G y ciprofloxacino (este último es de elección en adultos). Aminoglucósidos y Cef-2G pueden no ser eficaces a pesar de su buena actividad in vitro. Ver guías (por ejemplo, Shirley DA, Tornel W, Warren CA, Moonah S. Pediatrics 2023) para el tratamiento de C. difficile. De elección metronidazol o vancomicina VO. En la actualidad, vancomicina prácticamente ha desplazado a metronidazol como tratamiento inicial. En caso de recurrencia, fidaxomicina podría ser la opción más indicada, especialmente tras la segunda recurrencia.

21Azitromicina es uno de los antibióticos de elección en caso de tratamiento VO: cubre bien Salmonella (importante su alta concentración intracelular), Shigella, Campylobacter y E. coli. Debido al importante aumento de resistencias de las bacterias asociadas a la diarrea del viajero, el uso empírico de azitromicina en estas situaciones está cada vez más implementado.

22Útil para el tratamiento de Shigella (o Salmonella cuando es necesario), aunque han aumentado las resistencias.

23Celulitis preseptal. Con lesión en piel, hay que sospechar S. aureus o EBHGA, sin puerta de entrada habría que pensar en S. pneumoniae y otras bacterias de vías respiratorias superiores.

24Etiología rara, excepcional en > 2 años, especialmente si han recibido, al menos, 2 dosis de vacuna conjugada frente a Hib o neumococo (13, 15 ó 20 valente).

24bEstudios en adultos y niños han demostrado que la administración de antibióticos (TMP-SMX o clindamicina) podría aumentar el índice de curación y de recurrencias [Daum RS, Miller LG, Immergluck L, et al].

25En niños pequeños (<3 años), EBHGA puede producir, en algunas ocasiones, una estreptococosis: infección de vías respiratorias altas con fiebre elevada, irritabilidad, adenopatías generalizadas y rinorrea purulenta, acompañada de costras melicéricas en fosas nasales.

26Enterococcus es el CGP más común en niños pequeños. S. saprophyticus es un SCN que produce hasta el 15% de ITU en mujeres tras la pubertad. S. aureus produce ITU en niños con material protésico y sugiere una infección a distancia. Existen 3 bacterias que normalmente colonizan la orina pero no producen infección: Lactobacillus, estreptococos α hemolíticos y Corynebacterium

26aOtros criterios de ingreso: inmunodeficiencia, uropatía o nefropatía grave (reflujo vesicoureteral (RVU) grado IV-V o alteración función renal), ausencia de garantía en el cumplimiento del tratamiento o seguimiento y alteraciones electrolíticas o de la función renal.

27En niños pequeños o de riesgo no hospitalizados, empezar con cefixima VO. Dosis: 8 mg/kg/cada 12 horas las 3 primeras dosis y, a partir de ahí, cada 24 horas, durante un total de 7-10 días.

28E. coli podría ser resistente en > 20% de los casos a amox/clav. Se pueden utilizar concentraciones menores a 7:1 vo, mejor toleradas, en estas circunstancias.

29Importante usar el antibiótico de menor espectro una vez conocido el antibiograma. En caso de bacterias sensibles, TMP-SMX es preferible a amoxicilina.

30Una dosis única de 3 gr. Proporciona niveles urinarios por encima de la CMI durante 3 días y se elimina durante más de 7 días, por lo que una dosis suele ser suficiente. La EMA considera que el riesgo-beneficio en < 12 años es desfavorable. Puede aparecer resistencia en el caso de microorganismos como Klebsiella spp. Proteus spp y Enterococcus faecalis. S. saprophyticus es resistente a fosfomicina.

31Patógeno emergente que, generalmente, produce síndromes clínicos graves. Suele ser sensible a metronidazol, clindamicina, cefotaxima, amox/clav y carbapenemes. En infecciones graves, algunos expertos recomiendan la combinación de clindamicina o metronidazol junto a cefotaxima/ceftriaxona.

32S. aureus produce meningitis, fundamentalmente, asociado a material protésico (por ejemplo, válvula ventrículo-peritoneal).

33Se ha demostrado eficacia en niños con H. influenzae, y en adultos con S. pneumoniae. En general, se recomienda ante la sospecha de meningitis bacteriana o tuberculosa, excepto en recién nacidos.

34Podrían utilizarse tanto cefotaxima como ceftriaxona, salvo en neonatos, en los que no se recomienda ceftriaxona. Mantener vancomicina en caso de sospecha de infección bacteriana y tinción de Gram no disponible o con CGP hasta descartar S. pneumoniae resistente a betalactámicos. En recién nacidos, S. pneumoniae es poco frecuente y suele utilizarse ampicilina + cefotaxima.

35Cinco días puede ser suficiente para N. meningitidis (5-7 días), 7-10 días para Hib, 10-14 días para S. pneumoniae, 14-21 días si S. agalactiae y 21 días para BGN y Listeria (hasta 4 semanas). En recién nacidos suele ser de 14-21 días, comprobando esterilidad del LCR antes de suspender el tratamiento (aunque cuando la evolución es favorable, con bacterias sensibles, muchos expertos ya no recomiendan repetir LCR).

36Hasta un 15-35% de casos presentan infecciones mixtas de virus-bacterias. El SARS-CoV-2 produce NAC con características algo diferentes a otros virus: suele ocurrir en pacientes mayores (8 años vs. 1 año) y se presenta con menos sibilancias y menor necesidad de oxígeno.

36bLas Guías IDSA 2019 de adultos no recomiendan asociar de manera rutinaria anaerobicida en neumonías aspirativas leves-moderadas [PMID: 31573350].

37En algunos estudios se ha visto que se ha producido un aumento de la proporción de empiemas entre las infecciones invasoras por S. pneumoniae, sobre todo por serotipos no relacionados con la vacuna conjugada.

38Siempre que el niño haya recibido, al menos, 2 dosis de la vacuna conjugada frente a H. influenzae tipo b o sea > 5 años.

39Ante la sospecha de S. aureus, administrar cloxacilina, Cef-1/2G, amox/clav o clindamicina (se ha objetivado aumento de resistencia en los últimos años, tanto de SARM como de SASM); si sospecha de SARM: clindamicina o vancomicina. Ceftarolina podría ser una muy buena opción, y está aprobado en niños > 2 meses para IPPB y neumonía comunitaria; linezolid podría ser otra opción, aunque no está aprobado en niños por la EMA). La asociación de clindamicina (o linezolid) + cef-3G es una buena combinación ante neumonías de mala evolución o complicadas, como también podría serlo ceftarolina en monoterapia.

407-10 días con eritromicina o claritromicina. 3 días con azitromicina. No está claramente demostrado el beneficio del tratamiento antibiótico en niños con NA no hospitalizados, especialmente en < 5 años.

41Teicoplanina es equiparable y puede administrarse IM. Escasas indicaciones: no son necesarios normalmente para el tratamiento de la neumonía por S. pneumoniae.

42Obligatorio en artritis séptica. No suele realizarse en osteomielitis salvo en caso de formas graves, con mala evolución o de características especiales (crónica, adquisición nosocomial, etc.).

43Existe literatura muy extensa sobre el uso de quinolonas en niños, sin haberse documentado la artropatía evidenciada en estudios animales. Antibiótico de segundo nivel en pediatría (al igual que levofloxacino), pero que puede usarse en determinadas circunstancias: para evitar tratamiento IV en el caso de ciertas bacterias como P. aeruginosa, infecciones causadas por bacterias multirresistentes o alergia a otros antibióticos en infecciones graves. Existe mucha experiencia en adultos, especialmente con levofloxacino, por su buena biodisponibilidad, sobre todo en tejido osteoarticular. En general, su uso es off-label.

44Especialmente para cubrir la posibilidad de S. pneumoniae o Hib (ambos poco frecuentes), no bien cubiertos por Cef 1G.

45Considerar un antibiótico inhibidor del ribosoma (clindamicina o linezolid), ante la posibilidad de producción de toxinas. Hasta conocer la sensibilidad se podría mantener un β-lactámico, dada su mejor actividad frente a SASM.

45bEl aislamiento de S. aureus en una muestra de otorrea podría indicar contaminación.

45cEntre 6 meses-2 años también se podría esperar en caso de duda diagnóstica (por ejemplo, cambios timpánicos sin dolor o dolor sin alteración timpánica). Debe iniciarse tratamiento antibiótico, independientemente de la edad, en caso de: afectación del estado general, persistencia de clínica (otalgia) a las 48-72 horas o empeoramiento, factores de desarrollo de complicaciones (inmunodeficiencia, síndrome de Down, OMA recurrente, familiares de primer grado con secuelas por OMA, presencia de otorrea, malformaciones craneofaciales).

46De elección, ya que S. pneumoniae es la bacteria más importante contra la que hay que dirigir el tratamiento, dado el bajo grado de curación espontánea. En caso de niños vacunados con la vacuna antineumocócica conjugada (≥2-3 dosis) se podría valorar dosis estándar de amoxicilina (40-50 mg/kg/día) debido a que la frecuencia de neumococo resistente es menor en estos niños. Aprobada la administración cada 12 horas dada la prolongada vida media en oído medio, pero en bacterias con CMI algo elevada podría ser insuficiente.

46bEn < 6 meses, en caso de mala respuesta al tratamiento con amoxicilina o tratamiento con amoxicilina los 30 días previos. También considerarse en caso de factores de riesgo de peor evolución: OMA recurrente, OMA + conjuntivitis, antecedentes familiares de hipoacusia tras OMA.

471-3 dosis de 50 mg/kg. La vida media de ceftriaxona en oído medio es de 24 horas, por lo que su efecto puede alcanzar 72 horas. Levofloxacino podría ser otra opción terapéutica en caso de fracaso terapéutico, pero siempre como tratamiento alternativo al no estar aprobado en niños (existen muchos datos que indican un espectro de efectos secundarios similar al adulto)

48El máximo beneficio de la antibioticoterapia se produce en niños < 2 años con otorrea, OMA bilateral, y en niños con factores de riesgo.

48bEspecialmente si riesgo de complicaciones: niños <2 años, celulitis preseptal incipiente, pacientes inmunodeprimidos, mala respuesta al tratamiento con amoxicilina.

49Algunos porcentajes globales de resistencia antibiótica actualmente en España son: S. pneumoniae, 25% a penicilina, 45,8%, a macrólidos; S. aureus, 25% a meticilina (el porcentaje de SARM en niños es probablemente inferior, alrededor del 5-10%; podría estar en aumento), E. coli, 60% a ampicilina, 5-10% a aminoglucósidos, 20-40% a quinolonas, 5-10% a Cef-3G; P. aeruginosa, 19% a piperacilina, 17% a ceftazidima, 27% a carbapenemes (probablemente por su elevada utilización en España), 23% a aminoglucósidos, 27% a quinolonas. La resistencia de S. aureus y EBHGA frente a macrólidos probablemente oscila sobre el 9% (en nuestro medio ha descendido la resistencia frente EBHGA). Estos porcentajes suponen un aumento importante en los últimos 10 años. Es importante conocer el patrón de resistencia de las bacterias más frecuentes de nuestro área o institución por medio de vigilancia epidemiológica, teniendo en cuenta que aumenta con la administración reciente de antibióticos.

50Muchas veces se producen multirresistencias. Cada vez más frecuentes en infecciones de la comunidad, especialmente en ITU. Klebsiella o Pseudomonas son otras bacterias que producen BLEEs con cierta frecuencia. Es muy importante que el laboratorio de Microbiología identifique bien los diferentes tipos de resistencia por B-lactamasas e indique en el antibiograma las mejores sensibilidades antibióticas. Por ejemplo, la existencia de BLEE debe alertarnos de la no utilización de Cef-3G. En infecciones en las que se aísla una bacteria BLEE, pero que han experimentado una buena respuesta con piperacilina/tazobactam, se podría valorar continuar con este tratamiento. La β-lactamasa tipo AmpC es inducible y puede no detectarse inicialmente (especialmente en Enterobacter cloacae, Klebsiella aerogenes y Citrobacter freundii). La existencia de carbapenemasas es cada vez más frecuente y obliga a una utilización de carbapenemes a dosis altas en perfusión extendida o los nuevos β-lactámicos (por ejemplo, ceftazidima-avibactam). Estas resistencias se escapan al propósito de este capítulo y conviene consultar a expertos en enfermedades infecciosas y bibliografía especializada.

51Cef-5G con cobertura frente a Gram positivos, incluyendo SARM y SCN, y frente a algunos Gram negativos (similar a cefalosporinas de cef-3G; ceftobiprol cubre, además, Pseudomonas sensible a ceftazidima y E. faecalis sensible a ampicilina. Aprobado su uso en niños > 2 meses para infecciones de piel y partes blandas y neumonías comunitarias y, ceftobiprol, también para neumonías asociadas a ventilación mecánica. Sólo existe forma IV.

52Se refiere al adquirido en la comunidad. El SARM-AH suele ser más resistente, precisando, frecuentemente, glucopéptidos (vancomicina), daptomicina o linezolid para su tratamiento.

53Tener siempre en cuenta no superar la dosis recomendada para el adulto [Tablas SEIP en referencias]. Mirar dosis específicas en recién nacidos.

54La toxicidad más grave de los β-lactámicos es la reacción de hipersensibilidad. Alternativas: clindamicina, macrólidos, glucopéptidos, quinolonas, TMP-SMX. Aztreonam es una opción parenteral. Siempre tener en cuenta que la historia de un exantema morbiliforme en un niño a los 4 días del tratamiento con amoxicilina (frecuente en infecciones virales) no conlleva el mismo riesgo que angioedema o broncoespasmo ante las primeras dosis administradas.

54bSolo en caso de no ser posible la administración intramuscular, ya que lo prolongado del tratamiento dificulta la adherencia al mismo. Duración: Ver ^55b

55Infecciones graves: 250-400.000 U/kg/día c/4-6 horas (por ejemplo, meningitis por microorganismos sensibles; máximo 24 millones U/día). Sífilis congénita: 50.000 U/kg/dosis c/12 horas durante 7 días y, posteriormente, c/8 h, hasta 10 días (o penicilina G procaína a 50.000 U/kg/24 horas IM durante 10 días). En ciertas circunstancias de baja sospecha de sífilis congénita (sin alteraciones en la evaluación completa y con adecuado seguimiento) podrían administrarse 50.000 U/kg de penicilina G benzatina en dosis única.

55bOpción preferida para mejorar el cumplimiento.
Intervalo:
Situaciones de bajo riesgo: cada 4 semanas
Situaciones de alto riesgo: cada 3 semanas
Duración:

• Si FR sin carditis: 5 años desde el último episodio de FR o hasta los 21 años de edad, lo que sea más largo.
• Si FR con carditis pero sin valvulopatía: 10 años desde el último episodio de FR o hasta los 21 años de edad, lo que sea más largo
• Si FR con carditis y valvulopatía persistente: 10 años desde el último episodio de FR o hasta a los 40 años de edad, lo que sea más largo; considerar profilaxis de por vida en personas con valvulopatía grave o probabilidad de exposición continuada a infección estreptocócica del grupo A.

56Usar dosis altas (80-100 mg/kg/día, c/8 h) en caso de sospecha de S. pneumoniae (OMA, sinusitis, neumonía) y 50 mg/kg/día, c/12-24 h en caso de FAA.

57Ampicilina a dosis altas (200-400 mg/kg/día) penetra bien en la mayoría de los tejidos, incluyendo SNC, pudiéndose usar para el tratamiento de meningitis por bacterias sensibles (incluyendo E. coli). Administrar c/4-6 horas en el caso de meningitis o endocarditis.

58De elección en caso de OMA recurrente o fracaso de tratamiento.

59A partir de 45 mg/kg/día (dosis basada en amoxicilina) usar siempre que sea posible la formulación 7:1 para evitar intolerancia gástrica debida al ácido clavulánico. IV: 100 mg/kg/6-8 horas (se ha utilizado hasta 150 mg/kg/día; preferiblemente con la concentración 10:1, en este caso).

60En general, las cefalosporinas no cubren anaerobios (salvo cefoxitina), Listeria ni enterococo (salvo ceftobiprol). No está comercializada la solución oral en España. Cefadroxilo es la cef-1G preferida por dosificación y existencia de solución oral (a veces hay desabastecimiento).

61Cefotaxima: 100-300 mg/kg/día, c/6-8 horas (meningitis: dosis máxima cada 6 horas). Máx: 12 gr/día. Ceftriaxona: 50-100 mg/kg/día, c/12-24 horas. Máx: 4 gr/día. Ceftriaxona tiene eliminación biliar. Puede utilizarse también c/24 horas para meningitis (especialmente tras las primeras dosis).

62Algunos autores piensan que clindamicina podría utilizarse como alternativa en OMA, sinusitis y neumonías producidas por S. pneumoniae resistente a penicilina o macrólidos. Importante aumento de resistencia frente a S. aureus.

63Evitar la utilización indiscriminada de fluorquinolonas ante la posibilidad de desarrollo de resistencias (procurar no utilizar tratamientos prolongados en monoterapia) y la posibilidad de toxicidad en niños (aunque no parece que sea mayor que en adultos, siendo excepcional la rotura del tendón de Aquiles, a diferencia de éstos). Moxifloxacino no está aprobada en niños y no existe una dosis bien definida (off-label: 7,5-10 mg/kg c/24 horas; http://pediamecum.es/moxifloxacino/). Existe solución comercializada de ciprofloxacino. Levofloxacino solución puede prepararse como fórmula magistral (uso off-label).